美国支付方常说他们“不为便捷性买单”，然而在多个治疗领域，长效注射剂（LAIs）却能获得高昂定价和广泛的覆盖范围。在 HIV 预防和阿片类药物使用障碍等领域，支付方的覆盖决策在很大程度上受到政策和联邦强制规定的制约。在这些治疗领域，支付方的影响力更为有限。重要的是，不要想当然地认为同样的准入逻辑也适用于您的治疗领域。
案例研究 1：HIV 暴露前预防（APRETUDE vs. 每日口服仿制药 TDF/FTC）
APRETUDE 是一款用于 HIV 暴露前预防（PrEP）的长效注射剂。其年度目录价格约为 25,000 美元，大约是口服仿制药 TDF/FTC 的 70 倍。尽管存在价格差距，但由于联邦强制规定，支付方对 APRETUDE 的覆盖与口服仿制药方案相当。
根据《平价医疗法案》（Affordable Care Act，ACA），PrEP 被美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）指定为 A 级服务。[1] 这要求大多数商业和 ACA 健康计划必须覆盖所有 FDA 批准的 PrEP 产品（包括 APRETUDE）且不设置任何患者自付费用。[2] 计划不能强制实施阶梯治疗、事先授权或基于依从性的限制。因此，根据该强制规定，APRETUDE 按其既定价格获得报销，而不受支付方偏好的影响。
案例研究 2：阿片类药物使用障碍 （SUBLOCADE 和 BRIXADI vs. 每日口服仿制药）
长效丁丙诺啡注射剂 SUBLOCADE（每月一次）和 BRIXADI（每周或每月一次）的年度目录价格为 20,000-25,000 美元，而每日用药的仿制丁丙诺啡的年度目录价格约为 1,000 美元。尽管存在价格差距，但根据《支持法案》（SUPPORT Act）（2018），医疗补助计划（Medicaid）必须覆盖所有 FDA 批准的用于治疗阿片类药物使用障碍的药物。[3]根据科睿唯安 Fingertip Formulary 数据，SUBLOCADE 和 BRIXADI 在包含药房和医疗福利的商业、联邦医疗保险优势（Medicare Advantage）计划和医疗补助计划中实现了超过99%的覆盖率。
结论
在 HIV和阿片类药物使用障碍领域，长效注射剂通常能获得更高的价格和广泛的覆盖，因为在这些治疗领域，支付方的影响力有限。这些领域代表了“最佳切入点”，在这些领域，支付方基本上不加干预，而覆盖范围则由政策驱动。展望未来，价值框架应明确区分依从性驱动的获益和政策强制的覆盖，以更好地反映真实的支付方决策动态。
科睿唯安经验丰富的市场准入和定价专家可以帮助您分析、优化和定制策略，以实现商业成功的最大化。访问我们的网站以了解更多信息或与我们的专家联系：医疗健康商业化战略咨询服务 | 科睿唯安
[1] USPSTF对PrEP 的 A 级推荐。
[2] KFF《平价医疗法案》下私人健康计划覆盖的预防性服务。
[3]CMS 关于扩大医疗补助计划对阿片类药物使用障碍治疗覆盖范围的指南。
Related insights
The latest news, technologies, and resources from our team.
